재외국민 및 외국인 근로자 건강보험 가입 제외 신청서 Application for Exclusion for Health Insurance for Overseas Nationals and Foreign Workers
가입자 Applicant	성명 Name			외국인등록번호 (또는 국내거소신고번호 ) Foreigners' Registration Number (or Local residence Notice Number )									-
	가입제외 사유 Reason for Exclusion	□ 외국의 법령에 따라 의료보장을 받는 경우 Health coverage guaranteed by foreign law. □ 외국의 보험에 따라 의료보장을 받는 경우 Health coverage guaranteed by foreign insurance □ 사용자와의 계약 등에 따라 의료보장을 받는 경우 Health coverage guaranteed by employer's contract ※ 해당 란에 “√” 표시 ※ Check the appropriate box
	사업장(기관) Employer (Organization)	명칭 Name	If you are not an employee, don’t fill in here		기호 Number	If you are not an employee, don’t fill in here
장기체류 재외국민 및 외국인에 대한 건강보험 적용기준 제3조 제2항 규정에 의하여 위와 같이 재외국민 및 외국인 근로자 건강보험 가입 제외를 신청합니다. In accordance with regulation article 3, section 2 of the health insurance coverage standard for long-term overseas nationals and foreign workers, the abovementioned exclusion application is being submitted. 년 월 일 신청인 Applicant (서명 signature) 연락처 Mobile 국민건강보험공단 이사장 귀하 To: Director of the National Health Insurance Service